www.rilanamasseuse.nl
Home
Behandelingen
Sport massages
Ontspannende massages
Zwangerschaps massages
Tarieven
Sport massages
Ontspannende massages
Zwangerschaps massages
Contact
Account
Zoeken
Algemene vragenlijst
Naam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
Beroep *
Zittend of staand beroep? *
Zittend
Staand
Hoe ga je naar je werk? *
Lopend
Fietsend
Met de auto
Met het OV
Hoeveel uur werk je (gemiddeld) per week? *
< 20 uur
24 uur
36 uur
40 uur
> 40 uur
In hoeverre wordt jouw lichaam belast door jouw werkzaamheden? *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Korte omschrijving belasting op lichaam door werkzaamheden *
Is jouw algehele gezondheid goed? *
Ja
Nee
Zo nee, wat scheelt er aan je gezondheid?
Heb je op dit moment ergens last van? (Bijv. griep of onstekingen) *
Ja
Nee
Zo ja, waar heb je op dit moment last van?
Slaap je goed? *
Ja
Nee
Altijd
Meestal
Soms
Ervaar je op dit moment stress? *
Ja
Nee
Af en toe
Zo ja, heb je een idee wat daarvan de oorzaak is en wil je deze toelichten?
Heb je allergieën? *
Nee
Ja, notenallergie
Ja, pleisterallergie
Ja, anders
Komen er ziektes en aandoeningen voor in de familie? (denk aan hoge bloeddruk etc.) *
Ja
Nee
Zo ja, welke ziekte(s) en/of aandoening(en)?
Heb je een hoge bloeddruk? *
Nee
Ja en ik slik medicatie hiervoor
Ja maar ik slik geen medicatie hiervoor
Ik weet het niet want ik heb het nooit gemeten
Kun je wat vertellen over jouw leefstijl? *
Gebruik je medicijnen, supplementen, drank en/of drugs? *
Ja
Nee
Zo ja, wat gebruik je van bovenstaande en waarvoor? *
Nieuw veld *
Stuur mij een kopie
Laat dit veld leeg
Verzenden
