www.rilanamasseuse.nl
Home
Behandelingen
Sport massages
Ontspannende massages
Zwangerschaps massages
Tarieven
Sport massages
Ontspannende massages
Zwangerschaps massages
Contact
Account
Zoeken
Vragenlijst sport massage
Naam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
Klachtomschrijving *
Welke sport oefen je uit? *
Hoe lang sport je al? *
< 1 jaar
1 jaar
2 jaar
3 jaar
> 3 jaar
Op welk niveau sport je? *
Recreant
Wedstrijdniveau
Hoe vaak sport je per week? *
1x per week
2x per week
3x per week
4x per week
5x per week
6x per week
Alle dagen in de week
Hoe lang sport je gemiddeld per keer? *
0-1 uur per keer
1-2 uur per keer
2-3 uur per keer
3-4 uur per keer
4-5 uur per keer
Nog meer dan bovenstaande
Hoe is de klacht ontstaan? *
Accuut
Geleidelijk
Heb je een knappend of knakkend geluid gehoord op het moment dat de blessure optrad? *
Ja
Nee
Dat kan ik me niet meer herinneren
Pijnscore op dit moment *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ben je onder behandeling? *
Nee
Ja, bij een fysiotherapeut
Ja, bij de huisarts
Ja, bij een medisch specialist
Ja, bij een natuurgeneeskundige
Ja, anders
Kun/mag je op dit moment sporten? *
Ja
Nee
Heb je allergieën? *
Nee
Ja, notenallergie
Ja, pleisterallergie
Ja, anders
Heb je last van een hoge bloeddruk? *
Nee
Ja en ik slik medicatie hiervoor
Ja maar ik slik geen medicatie hiervoor
Ik weet het niet want ik heb het nog nooit gemeten
Stuur mij een kopie
Laat dit veld leeg
Verzenden
